大汉倒是不恼，转过头来对着孙立恩道，“我说神医啊，咱们救护车可不管送人去回龙观的。”
  孙立恩还没说话，李嵩昭忽然面色铁青，双手揪着胸口，直接脸朝下倒了下去。
  “哟呵？”大汉连忙一把将李嵩昭扶住了，“真有病？”
  第122章 同协见闻（上）
  李嵩昭确实有病。不用孙立恩多说，两名大汉就直接将李嵩昭翻转过来平放在了地上，用便携式的心肺监护仪监测起了李嵩昭的心率，顺便做了个心电图监测。结果不出意料，t波尖锐对称性倒置，提示急性右心室扩张，典型的肺栓塞心电图变化。
  大汉a跑出网吧去拖急救床，而孙立恩则要来了大汉b身上的两副乳胶手套。确定手套已经带好而且没有破损后，孙立恩小心翼翼的脱掉了李嵩昭脚上的鞋。一股浓郁的腥臭味道扑鼻而来，他脚上原本应该是白色的袜子湿漉漉的，脚趾边缘显露出了奇怪的青色和黄色液体浸泡痕迹。除去了这两只不知道穿了多久的袜子，李嵩昭的脚直接暴露在了空气里。
  李嵩昭的右脚拇指处开始，有一片大约五公分乘以三公分的破溃口。疮口处还不断的在往外缓慢流淌着腥臭的脓液。
  大汉b看了一眼李嵩昭的脚，奇道，“看样子还真像是个糖尿病足，你怎么看出来的？总不能是你趴在他脚边上闻了吧？”
  “这么大的味道，只要长着鼻子肯定能闻得到。”孙立恩摘下乳胶手套，向后稍微退了两步，看着李嵩昭的脚摇头叹气道，“这种程度的糖尿病足……只能做截肢了。”
  李嵩昭的脚伤势程度很重，但这并不是现在需要最优先处理的内容。大汉a推着急救床冲了进来，床上还放着一瓶氧气管。两名大汉合力将李嵩昭转移到了床上，熟练的给他脸上扣好了氧气面罩。氧通量被开到最大，随后大汉b从药箱里摸出了一瓶肝素钠，用装在小瓶里的氯化钠注射液溶解后，就准备往李嵩昭的肘正中静脉扎下去。
  用剪刀剪开衣服后，大汉b顿时傻了眼，“这……”他看着李嵩昭胳膊上泛起的一片灰白的皮肤，“这是什么毛病？”
  孙立恩瞥了一眼，指示道，“太久没洗澡了而已。那酒精棉球擦一擦。”他顺手抄起了自己还没来得及开瓶的矿泉水递了过来，“先把污垢洗下去，再用棉球擦。”
  院前急救们配发的酒精棉球，其实应该被称为酒精擦片。好处是每片都是独立包装，使用携带都很方便。但不方便的地方也就在于此了——如果需要大量酒精棉球擦拭，那仅凭浸泡过酒精的无纺布块，那根本就不顶用。孙立恩也就是看见了大汉们拿出来的擦片，这才转而让他们现场搓澡，清除污垢。
  这种紧急情况下还要做消毒，并不是医生们有什么洁癖。纯粹是因为李嵩昭的身上实在是太脏了。脏到了孙立恩担心针头会被堵住的地步。和双手相比，肘部平时并不怎么和其他东西接触，污垢并不会被盘出“包浆”。反而是一片片的自然脱落，然后由被身体的热量和毛孔排除的水分贴在了身上。大汉b用一块纱布和孙立恩的一整瓶矿泉水擦了好几分钟，这才勉强擦出一块真正的皮肤来。然后又用酒精擦片做了消毒，这才把一支肝素钠注射进了李嵩昭的静脉中。
  “上车，就近送啊。”两名大汉将急救创推上了车，顺便把孙立恩也拽了上来。“你报的120，你又是医生。至少跟我们一起过去，和医院急诊的那些医生们做个交接也好。”
  孙立恩就这么被拽上了车。可怜了他花30块钱开的包夜电脑才用了一个小时不到。而网吧老板看着李嵩昭的那双袜子，一脸愤怒的样子，看来应该也不会给孙立恩退钱了。
  “就近送……”上了急救车后，大汉a拍了拍驾驶台，对着驾驶员道，“王哥，送协和。”
  “协和是吧？”驾驶员看上去年纪不大，不知为何却被看上去快四十的院前急救叫做“哥”，但他的反应还是很果断的。“没问题！”
  轰了两脚油门，驾驶员猛地抬起离合，随机迅速一脚地板油下去。沉重的救护车甚至有些轻微抬头的倾向，然后就是一阵刺耳的轮胎摩擦地面的声音。
  急救车虽然加速的很快，但车厢内却并没有太剧烈的晃动。虽然已经到了深夜，但北京的街道上车辆仍然不少。在车流中左右穿行着，不过三分钟的时间，扯着嗓子嚎叫着的救护车顺着东单北大街，就开进了协和医院的急诊大厅门口。
  “刚刚预报过的，急性肺栓塞，合并糖尿病足。”一边用飞一样的速度跳下救护车，大汉a一边朝着急诊大厅里匆匆赶出的医生护士们喊道，“已经上了高浓度吸氧，静脉推注了七千单位的肝素钠。”
  孙立恩也跟着跳下了车，帮忙推着床朝着急诊抢救室跑去。大汉a指了指孙立恩，“这是打电话叫救护车的医生，他看出来这人有毛病。我们到场的时候，病人忽然站了起来，情绪很激动。然后就突然捂着胸口倒下去了。”
  接诊的医生很惊讶的看了一眼孙立恩，“你是谁的学生？我没见过你啊。”
  “额……”孙立恩一愣，这才明白对方估计是将自己当成了协和的医生。“我是从宁远来北京出差的。”
  “第四中心医院的？”对方马上就叫出了孙立恩的单位，“我听朱主任提过你们医院，大急诊中心对吧？”
  这边正在说着话，旁边的护士们已经迅速将急救床引导到了一张空床旁。几人合力将李嵩昭抬到了床上。然后开始七手八脚的往他身上贴起了电极片。
  电极贴片的粘贴却在这个时候遇到了前所未有的困难。贴片要么根本粘不上，要么就是根本没有电信号反应。这可把协和的护士们急坏了。看着这人脏成了这副模样，护士们只能一人拿着一瓶500毫升的生理盐水，就着纱布开始擦起了李嵩昭身上厚厚的一层泥垢。黑水顺着他的身体往下流着，酸臭的味道几乎充斥着整个急诊室。过了好一阵子，护士们才总算是在他的身上擦出了几处必须的干净区域。这才勉强贴好了电极贴片。
  护士们擦洗李嵩昭的同时，和孙立恩搭话的医生操作着b超，已经确定了李嵩昭的下肢深静脉中确实存在血栓。但具体大小还需要通过影像检查进行确认。考虑到院前急救已经给李嵩昭注射了抗凝用的肝素，现在的首要工作，应该是解决他的肺部栓塞。
  李嵩昭的肺栓塞症状表现非常典型，从诊断角度上来讲没有任何难度。呼吸困难，晕厥，呼吸急促，哮鸣音，心动过速，颈静脉充盈怒张。这都是非常典型的急性肺栓塞症状。然而栓塞面积究竟有多大，却只能等到ct做了肺动脉血管造影后才能知道。
  和孙立恩搭话的医生自我介绍了一下，“我叫袁平安，是这里的住院总，你认识柳平川教授么？”
  孙立恩伸出手去握了握，“我叫孙立恩。柳教授现在是我们院的副院长。”
  “你就是孙立恩？”袁平安咧嘴笑了出来，“我在留香园里看见关于你的帖子了。”他顿了顿，好奇的问道，“柳教授的学生真的跟你在同一个治疗团队？”
  孙立恩无奈的点了点头，“虽然中间有很多不得已的地方，但事实却是也是这样没错。”
  袁平安和孙立恩握手的力量稍微大了点，“我以前也听过柳教授的课，本来考博的时候想考柳教授的课题组，却没想到，柳教授被你们第四中心医院挖走了。”
  孙立恩忽然觉得背后有些冒凉气。
  “我研究生读的就是神经外科，本来想着研究生阶段的研究方向正好和柳教授的方向重合……”袁平安握手的力气更大了，“没想到在我面试前两天，柳教授居然被你们挖跑了。”他咬着牙，用非常“和善”的眼光看着孙立恩，“最后我就被急诊医学方向的朱教授勉为其难的收了下来。”
  能考上协和的博士，袁平安本身的水平绝对不会差。但一个曾经的神经外科医生居然最后变成了急诊住院总，这中间发生的故事只怕除了波澜以外还有不少血泪。孙立恩有些同情的看着这个使劲握手的医生，却不知道该说些什么安慰安慰他。
  急诊科能傲视群雄主导整个医院的运行，这种事情只可能发生在大急诊模式的医院里。作为整个中国医学的顶点，协和的急诊科虽然也非常厉害，但毕竟不如他们的神经外科和心脏外科含金量高。本来是冲着北京协和神外博士而来的袁平安，却摇身一变成了北京协和急诊医学博士，中间的心理落差可想而知。
  “袁医生！”旁边的护士姐姐及时替孙立恩解了围，“病人血氧饱和度在下降！”
  李嵩昭身旁的心肺监护仪正在滴滴叫着，他的血氧饱和度一直就不到90%，就在袁平安和孙立恩握手以及做基础检查的的十来分钟功夫里，李嵩昭的血氧饱和度已经跌到了87%，而且还在逐渐下降中。
  “吸氧浓度是最高了？”袁平安放开了孙立恩的手，转身去看情况。他一边注视着心肺监护仪，一边调整着支持方案。“院前给了多少肝素钠？”
  “七千单位。”孙立恩及时答道，“除了肝素钠以外没有给其他药物治疗。”
  “再打两千单位。”袁平安皱着眉头，“他现在的凝血时间是多少？”
  “凝血酶原时间（pt）17秒。”护士已经拿到了检测结果，“inr估算是1.6，这个时间不够。”
  “不应该啊。”袁平安的眉头皱的更深了，“请血液内科来会诊，这个病人可能是肝素不敏感。”
  第123章 同协见闻（下）
  肝素，是临床进行抗凝治疗的最终要武器之一。自从1916年肝素被发现以来，这种神奇的提取物在人类医学领域持续发挥着重大作用。尤其是在心脏手术和体外循环中，肝素的使用更是极为普遍。和抗生素之类的药物不同，肝素本身也是人体内会自然分泌以控制血液凝结速度的黏多糖硫酸脂之一。因此肝素并不会因为过度使用，从而产生耐药性而失效。如果有患者对肝素不敏感，那么情况就会变得非常棘手。
  尤其是当一个罹患肺栓塞的病人出现了肝素不敏感之后，这个情况就变得更加麻烦。华法林之类的香豆素类抗凝剂起效太慢，而且一般临床实用都需要肝素进行抗凝“预启动”，随后改用华法林方能达到理想效果。单纯使用华法林，在目前这个情况下明显是不够快的。
  作为中国医学的顶点，协和医院的医生基本都是最顶尖的人物。哪怕只是一个博士在读的急诊科住院总，在发现异常情况后也能第一时间作出判断。袁平安几乎没花什么功夫，就决定请血液内科来进行会诊——李嵩昭的情况的确有些异常。
  血液内科赶到急诊只花了几分钟功夫。在拿到了病人的凝血检查报告，同时听取了孙立恩的描述后，血液内科的医生当即作出了建议。“马上检查他的f-xiii凝血因子情况。让检验科的同志们加个班，这个得跑个elisa检测。”
  袁平安皱眉道，“f-xiii？”他忽然好像想明白了什么似的，点头同意了检查要求。等到血液内科的医生离开后，他忽然朝着孙立恩问道，“我看留香园上说，小孙医生做诊断是一把好手。”他指了指躺在床上，脸色铁青的李嵩昭问道，“那这个病人，您觉得他得的究竟是什么病呢？”
  孙立恩今天已经上了一整天的班，坐飞机被掐了好久后落地又没个地方休息，到网吧通宵结果还发现了一个重病号。这一连串的事情折腾下来，脑子早就木掉了。他有意推脱道，“协和的大牛可太多了，怎么也轮不到我一个小规培在这里大放厥词。您判断就行了，我最多就是参观一下。”
  “看来孙医生是不太愿意和我这种半路出家的急诊医生打交道嘛。”袁平安把自己和柳平川失之交臂的怨气都撒到了孙立恩头上，连带着宁远医学院都被他记恨上了，“还是说，协和在贵院看来已经无足轻重了，就连讨论病例的性质都没有了？”
  孙立恩规培两个月，在急诊室里也见过了很多种人，但如此咄咄逼人的同行他还是第一次见。他皱着眉头道，“袁医生，我还只是个规培生，没有执业医师资格证，我不能在这里进行医疗活动的。”
  “只是讨论嘛。”袁平安摊了摊手，医生之间的交流是很常见的事情。哪怕是看上去像在仗势欺人也罢，袁平安只想把面前这个被吹成豪斯在世的小规培狠狠折辱一番。用实际行动告诉他，医疗行为靠的是专业学识和大量病例经验，而不是什么杂耍式的诊断。在他看来，孙立恩只不过是个运气很好的家伙罢了。孙立恩诊断出的疾病并不是什么特别罕见的病症，只不过患者的症状表现比较独特而已。
  而李嵩昭的病，恐怕才是真正的罕见病。血液内科的医生要求做elisa检查，那就已经提示了专科医生的怀疑方向。这种病实在太过罕见，要不是袁平安研究生时期专门去学过elisa技术，并且在那位指导专家嘴里听到了这个检测手段，他连这种疾病的存在都不会知道。
  ahxiii。全称“自身免疫性血友病养凝血因子缺乏症”（autoimmunehaemorrhaphiliafactorx3），全球报告数量不超过120例，其中日本报告了51例。国内到目前为止，仅有北京协和上海瑞金确诊过5例。
  就凭一个规培两个月连执医资格都没有的小年轻，想在诊断上搞出文章？袁平安差点笑出声来，这种罕见病恐怕就连你的带教老师都没见过吧！你怎么才能诊断出一种自己根本不可能知道的疾病呢？
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  孙立恩看着躺在病床上的李嵩昭，心里有些着急。他不觉得协和会无法诊断李嵩昭的病情，袁平安的行为自然是在给自己出难题。孙立恩着急的是，肺栓塞症状明确的情况下，袁平安竟然还有心情给自己出难题，却不采取任何治疗措施。
  “您如果确定了诊断，还是先给他治疗吧。”孙立恩叹了口气，“交流完全可以等到病人情况稳定下来以后再做。”
  “他的情况还算稳定。elisa检测大概得要三个小时才能出结果。在结果出来以前，其他治疗手段没有意义。”袁平安无所谓的摊了摊手，“倒是如果孙医生能尽快做出诊断的话，说不定我们就有更合适的治疗手段了嘛！”
  孙立恩看着袁平安，忽然心头一阵恼火。“我当医生，不是为了出风头博眼球的！”他看着袁平安，冷冰冰的扔出这么一句。随后把自己的背包放到了值班台后，“医术精湛，妙手回春”的锦旗下方。把自己的大衣挂在衣服架上，顺手抄起一件白大褂往身上一穿，“既然袁医生要交流，那咱们就好好交流交流！”
  孙立恩敢和协和急诊医生叫板的底气，一部分来源于状态栏，而另一部分则来自于对医生这个职业的理想。用病人的情况来比赛？现在又不是比赛谁截肢更快的19世纪！
  穿上了白大褂，就等于战士穿上了盔甲，就仿佛将军披上了战袍。孙立恩的眼神陡然一变，朝着病床上的李嵩昭走了过去。
  “报告。”孙立恩甚至没去看袁平安，直接把手伸到了袁平安的鼻子下面，“要交流，最起码要把检查报告之类的都拿出来吧？”
  看似态度嚣张，但孙立恩其实根本没想着在这种地方还要表示一下不满。他只是单纯的在观察李嵩昭头上的状态栏而已。
  “李嵩昭，男，岁，肺栓塞，下肢深静脉血栓，左腿淤滞性溃疡，左脚拇指坏疽，act时间0s，抗fx3-a抗体阳性。”
  状态栏出现了变化。而变化中最令人在意的内容是，高血糖的状态消失了。糖尿病患者的诊断有明显的指标，空腹血糖含量高于7.0mmol/l，并且餐后两小时血糖高于11.1mmol/l即可确诊。而高血糖的状态消失，说明李嵩昭体内的高血糖含量应该只是短暂的一过性高血糖。
  他脚上的坏疽并不是糖尿病足！孙立恩一下子就明白了重点。如果不是糖尿病足，那么他脚上的坏疽就很可能是某种还未被诊断出的疾病所造成的症状。
  那么，act时间0s又意味着什么呢？
  act，活化全血凝固时间（activatedclottingtimeofwholeblood）。一般用于检测肝素抗凝效果。参考值大约在70~130s之间。而使用了8000单位肝素后，李嵩昭的act时间理应达到至少400s以上才对。0s这个数据证明，袁平安的诊断方向没有错，李嵩昭的确对肝素不敏感。
  “这是报告。”正在思考着诊断方向，袁平安也很配合的把之前的检验报告放在了孙立恩的手里。“孙医生有什么需要，尽可以和我说。”他有些自满的笑了笑，“我们协和虽然不是什么大急诊中心，但是相应的检查设备还是比较齐全的。”
  孙立恩接过检查单，大概看了一眼。然后继续琢磨起了诊断内容。
  抗fxiii-a抗体阳性，这个指标是孙立恩最没有头绪的。而直觉告诉他，这应该也就是整个诊断的关键所在。可是这个指标……他甚至一次都没有听说过。
  “孙医生，需要什么其他的检查手段么？”袁平安像一只聒噪的蛤蟆一样，在孙立恩的身边不停的问道，“我们都可以提供的。”
  孙立恩却根本没有听见他的提议，只是在思索着另一个方向。
  肝素究竟是怎么阻止血液凝固的？为什么李嵩昭会表现出对肝素不敏感的症状？
  肝素能够促进凝血酶失效，能够抑制血小板凝集，能够刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质。而李嵩昭表现出的肝素不敏感，很可能就是这三个方面中有一项出了问题。
  凝血酶失效？不，如果是凝血酶失效速度上出现了问题，在没有肝素干预的情况下，李嵩昭血管内的所有血液都会变成血豆腐。也不会是血小板凝集有问题，他的脚上有很大一块坏疽，如果血小板凝集有问题，坏疽刚刚形成的时候他就会因为流血过多而死。
  排除了这两个方向，那么病因就只能是血管内皮细胞释放出的抗凝物质，或者纤溶物质有问题了。
  考虑到atc数据还是在肝素的影响下被延长到了0s，抗凝物质应该还是有分泌的，而纤溶物质……孙立恩轻轻的点了点头，就是你了！
  应该是李嵩昭血液内的纤维蛋白不足，或者纤维蛋白激活出了问题……不，是控制纤维蛋白的抗体出了问题！孙立恩恍然大悟，这才是抗fxiii-a抗体阳性的含义所在！fxiii因子，就是血液内的纤维蛋白稳定因子。
  李嵩昭的体内出现了某种自身免疫性疾病，导致血液内出现了攻击fxiii因子的抗体。因为缺乏纤维蛋白稳定因子，这才导致了李嵩昭对肝素不敏感！
  第124章 北方澡堂
  孙立恩此刻也顾不上和袁平安置气了。他对协和的医生们只剩下了强烈的敬佩和深深的自愧不如。要知道，孙立恩是在状态栏的帮助下，同时结合了袁平安“这人的疾病需要elisa诊断”的强烈暗示下，才发现了问题的蛛丝马迹。要是平常在第四中心医院遇到这样的病人，别说孙立恩了，恐怕就算血液内科主任黎教授在场都未必能够判断出这种问题！
  而这一切，仅仅是协和医院一名普通的血液内科主治医生，看了一眼检查单，不到一分钟就作出的判断。
  “孙医生，您看着那张检查单已经快五分钟了。”袁平安在一旁出言问道，“您看出什么不对劲了么？”
  “你们……”孙立恩拿着检查单，怔怔的看着袁平安，“你们是怎么做到一分钟之内判断出他体内缺乏纤维蛋白稳定因子的？”
  袁平安的脸色一下子就变了。他一把抢过了孙立恩的检查单，仔细看了一遍上面的内容。这只是一张普通的血常规以及凝血四项检查报告，“纤维蛋白稳定因子”这八个字就算拆开了都凑不齐的检查报告。上面除了检验结果意外，没有任何检验科医生的检验意见。他看着检查单，又像是见了鬼一样看着孙立恩，来回几次之后，袁平安终于确认了面前这个年轻的医生是自己做出的诊断。他无力的放下检查报告，用近乎呻吟的语气问道，“你……你是怎么知道的？”
  “检查单结果，以及肝素的作用原理引申出的推理。”孙立恩老老实实答道，却避过了最重要的状态栏提示。比起解释自己的诊断过程，他更好奇的是，袁平安和那个血液内科主治医生是怎么作出的诊断。“你们又是怎么作出判断的？”