孙立恩点了点头，然后对吴友谦认真解释道，“因为现有的证据只能支持鼠疫这个诊断。”
  “说说看你的诊断过程。”吴友谦当然也明白这一点。但孙立恩的诊断思路才是他好奇的重点。“你是怎么排除其他选项的？”
  “首先，送院的是一家人，而且症状表现一致。也就是说，这个疾病要么具有强传染性，能够同时传染给年龄性别都不同的一家人。要么病程进展极为缓慢，足以让不同时间感染的一家三口全部病倒。”孙立恩现在说起自己的诊断思路倒是比以前有把握了很多——毕竟鼠疫这个症状确实是他诊断出来的，而不是状态栏直接给了答案。“但是后面一种明显不太可能，这一家三口是被邻居发现后送到我院治疗的。因此，我首先排除了支原体肺炎。”
  通过掌握了的信息，推导出尚未掌握的内容，在医学诊断的领域里其实是一项风险相当高的技术。毕竟信息的推理是有可能会出错的。而一旦推理出错，很可能就会引导医生们的思维进入错误的道路上，并且一路错到底。
  “风险很大，但是说得过去。”吴友谦皱了皱眉头，他不太赞同这样的推理诊断，但是在这个情况下，通过推理引出诊断也是没有办法的办法。“然后呢？”
  “然后通过三人表现出同样的症状，所以我排除了大叶性肺炎。”孙立恩指了指洁净室里躺着的三人道，“大叶性肺炎会在年轻人身上表现的更加严重，但三人表现的症状和严重程度相当——两个年长者的表现甚至更严重一些。”
  大叶性肺炎好发于青年男性，冬春季多见。而且发病前大部分都有诱因，比如劳累，淋雨受凉，手术等等。
  “同时，大叶性肺炎一般不会传染——如果免疫系统正常的话。”孙立恩继续补充道，“如果说有遗传性的免疫系统缺陷，表现为父母中一人和子女发病还能说得过去。但一家人都发病，而且表现出进展一致的大叶性肺炎……这种概率太低，低到了不应该首先考虑的地步。”
  吴友谦沉默的点了点头，至少孙立恩目前说出来的内容都没有问题。当然，这些诊断思路有些冒险，有些太依赖于经验。但至少说得过去，而且没有什么严重的漏洞。
  “那么接下来，就要考虑肺炭疽和肺鼠疫了。”孙立恩继续道，“肺炭疽的表现和肺鼠疫的表现高度一致，但通过询问后我得知，患者在发病约两天前，在西海省食用过旱獭肉。西海省是天然鼠疫疫区，而旱獭又是西海省主要传播鼠疫的物种。因此我高度怀疑这三人是肺鼠疫患者，并且按照相应程序提取样本进行检验，并且以最快的速度通知了疾控中心……这就是我的诊断过程了。”
  可以说，这段诊断内容的描述几乎都是真话。状态栏提示了孙立恩三人同时感染，而且发病极快，同时三人感染的是有高度传染性的疾病。剩下的鉴别诊断，都是孙立恩自己做出的。
  “了不起。”吴友谦沉默了好一阵后，忽然拍起了手，一边鼓掌一边道，“真的是了不起。”
  帕斯卡尔博士对一旁的布鲁恩博士道，“不管看多少次，我还是觉得孙医生简直就像是电影里的主角一样。”
  “电视剧里这种医生比较多。”布鲁恩博士耸了耸肩膀，习惯性抬杠道，“电影里的医生一般都是首先死掉以表示情况危急的道具，就像是死掉的黑人演员一样。真正拯救世界的，还得是那群白人陆战队员。”
  周军轻轻点了点头，每一次听孙立恩的诊断简直就像是在看一场戏剧表演似的。虽然已经见了好几次，不过亲自见过诊断后，那种震惊感觉仍然不会有任何衰减。所有的医生都会犯错，但孙立恩在诊断上至今都还没有出过错。真不知道这小子究竟是真的运气爆表，还是有自己独门的诊断方法。
  “诊断很重要，你干的很不错。”吴友谦原本对于孙立恩的神奇表现只是将信将疑，现在亲自听过了整个过程后，教了一辈子医生的吴友谦也不得不承认，孙立恩确实和自己以前见过的所有人都不一样。
  如果诊断有天才的话，大概就是这个样子吧？
  “你现在是在四院做规培？”见到这种优秀的年轻人，是每一个教育者的梦想和最大诱惑，就算吴友谦已经退休了也不能免俗，“有没有考虑过去其他医学院继续深造一下？四院因为建院时间短，现在对于学历的要求还不算太高。但以后肯定是要对学历有所要求的。你现在只是本科，以后要评职称都不太方便……”
  “吴院长，立恩明年入学的事情已经定下来了。”一旁的周军越听越觉得不像话，吴友谦挖墙脚居然挖到了四院急诊，这可太过分了。“刘主任做他的导师。”
  “刘堂春？”吴友谦很遗憾的摇了摇头，“那就算了，我可不想这个家伙从非洲回来以后天天堵我家门口。”
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  稍微轻松一些的闲谈和询问过去后，接下来要面对的事情就让人放松不起来了。三名罹患肺鼠疫的患者情况仍然算不上好。这让前来支援的专家组也很是头疼。
  “给2号病人再加两个单位的冰冻血浆。四个单位的全血，加压输注。”吴友谦下了医嘱。为了方便管理和称呼，汤兴德一家三口被分为了三个编号。汤兴德是1号病人，候慧英是2号，而他们的儿子汤文则是3号。而现在出了问题的，是2号病人候慧英。
  “又吐血了，血压还在降，是有胃出血。”负责主持治疗的人已经从孙立恩变成了吴友谦，老专家下指令不急不慢，但是中间基本没有迟疑和废话，同时还有功夫驳回其他医生的建议。“三腔二囊管这种老古董就不要用了，上着呼吸器怎么下管？周军！”吴友谦对着洁净室外喊道，“让介入做准备，这个要做介入止血了。”
  孙立恩有些担心的在洁净室外看着里面的情况，候慧英虽然已经陷入了神志不清中，但身体的反射性反应仍然让她不停的翻腾着身体，并且时不时从嘴里吐出黑色带泡沫的血液——这是胃部出血后，血液和胃酸反应后的产物。
  第390章 介入科
  单从治疗胃出血的角度就可以看得出来，现在的医学教育体系和实际应用中有多大的差异和不同。在教科书中被封为金科玉律唯一正确解的胃出血止血方法，是使用三腔二囊管。将三腔二囊管放入患者胃部后，通过注射器向管中注入空气，膨胀胃囊以达到压迫止血的目的。
  从理论上来说，三腔二囊管副作用小，而且设备便宜，操作也没有太大难度。是理想的用于胃出血止血的治疗手段。但现实却是，三腔二囊管使用范围严重受限，因为需要患者配合，在实际使用中远不如胃镜下使用止血剂，或者烧灼止血好用。面对更严重的胃出血，医生们则会在胃镜止血无效的情况下，选择通过介入手术对胃动脉进行栓塞，以缓解出血症状。
  而吴友谦院长却直接决定使用介入治疗，而非胃镜止血的思考过程，其实和孙立恩的“推理诊断”非常类似。
  重症感染的情况下，患者在无进食饮水时突发严重的胃出血，这可能意味着dic的发生。
  dic有五种主要诱因，最常见的就是全身严重感染。紧随其后的是外伤、器官损害、肿瘤和产科灾难、以及其他原因导致的凝血因子大量消耗。
  一个病史不明的全身严重感染患者，在没有胃溃疡诱因下突发中度以上胃出血，作为医生，首先应该想到的绝不是临床上常见的溃疡导致出血，而是dic的第一阶段表现，既自发性出血症状。
  对于这种病情严重的患者治疗，医生们必须时刻高度保持警惕。尽量在第一时间排除掉最严重的可能性。这也是吴友谦院长直接决定进行栓塞治疗的主要理由——如果是dic，胃镜止血不光不会有效，反而还会因为消耗凝血因子而导致dic进一步加重。而如果不是，栓塞治疗也能够发挥效果，对于患者本身而言，并不会面临更多的风险。
  在医疗行业，经验，一直都是实力的一部分。
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  孙立恩站在洁净室外，听到了吴院长的安排后，心里长舒了一口气。老院长不愧是当年能够在法国的手术室里果断进行徒手止血的狠人，对于患者情况的判断简直和状态栏有的一拼——患者吐出第一口血后，孙立恩才从状态栏上看到了（轻度dic）的状态提示。而与此同时，吴院长就已经开始安排输注冰冻血浆和全血以补充凝血因子和患者失去的血液。第二次吐血后，吴友谦院长直接决定对候慧英进行栓塞止血。这应该是已经判断出了患者出现了dic症状，所以才会选择这么坚决的止血手段——真是快准狠的决断。
  孙立恩开始见贤思齐焉，开始反思自己平时在医疗活动中，过于注重检测证据会不会影响抢救的及时性。然而在一番深思熟虑后，孙立恩有些沮丧的发现，吴院长的这一套技术，他根本就学不来。
  仅凭一些间接证据就进行高风险治疗，这大概也就是吴友谦这种院长级别的大牛才敢做。人家见过的病人大概比孙立恩见过的姑娘还要多出个几百倍。其他医护人员也不会对吴院长的判断提出什么反对意见。但孙立恩不行，哪怕他已经在院内有了些名气，但毕竟还是个需要使用其他人处方权的规培医。比起靠惊世骇俗抢出一点时间来治疗，还不如以最快的速度完成检查，然后用切实的证据来证明自己的诊断方案。这样总比诊断时遇到其他医生的反对意见，然后还得花时间说服对方来的稳妥。
  花了好一段时间思考，结果发现自己根本没办法复制对方这种更加有效的做法。在明白了这个事实后，随之而来的就是几乎无法排解的郁闷和沮丧。孙立恩自己在沮丧的同时，也忽然有些了解徐有容、袁平安，甚至帕斯卡尔博士的想法了。
  明明看见了一条路，可自己却根本走不上去，原来是一件这么令人沮丧的事情。
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  “栓塞出血静脉？”介入手术室里，几个年纪不太大的医生面面相觑，他们聚在一起讨论了一下，然后摇头道，“吴院长，这个手术难度太大，我们做不了。”
  患者的情况已经在初步造影下得到了明确，侯慧英本人确实有胃溃疡的症状，由于动脉造影未见明显异常，可以肯定出血的部位并非动脉，而是她的胃底静脉。虽然常见的胃溃疡出血，主要会引发的是动脉出血，但由于侯慧英的溃疡部位较深，而且她还很可能患有肝硬化，因此侯慧英的胃出血，实际上是更麻烦的胃底静脉出血。
  而通过介入手术进行胃底静脉止血，则比动脉介入栓塞胃十二指肠动脉的手术难度高出了两个层次。首先，静脉栓塞需要让介入手术的主要介质导丝通过静脉瓣，在不伤及静脉瓣的情况下，经由肝脏、穿过门静脉然后再向上进入胃底静脉进行栓塞。实际手术中，光要让导丝到达这个位置就已经困难重重了。而之后放置栓塞物就更麻烦。人体静脉的宽度普遍要比动脉更粗。常规的铂金圈要栓塞胃底静脉难度极高，必须用明胶海绵颗粒辅助栓塞。
  而四院的介入科……至少值班的二线医生没有这个能力。
  “急诊情况下要做这个手术，我们真的没有把握。”四院的医生别的都还好说，反正有宋院长在，为了治病救人只要手段和目的不出问题，他们什么都敢干。但胆大包天的前提是心细如发，目前值班的二线医生必须明确向老院长提出困难，“如果等不及了，我可以上。其实胃底静脉出血，用胃镜套扎的效果不是也挺好么？”
  “患者有dic前兆，胃镜套扎的止血强度不够。”吴友谦院长当然知道胃镜下套扎更简单方便，但是患者已经出现了出血征兆，在这个条件下采取止血强度相对较低的套扎无异于饮鸩止渴。更何况严重出血和肾功能障碍这两条，也是胃镜下静脉套扎术的禁忌症。
  “我已经打电话叫熊主任来了。他还有十分钟就到。”手术室外，宋文按下了通话器，对着介入室内的众人说道，“吴老师，先维持患者生命体征吧，熊主任很快就到。”
  第391章 熊初墨主任
  熊主任急匆匆的赶到了四院。他用自己最快的速度换好了衣服，冲到介入室里，“什么情况……吴院长？！”他被突然出现在自家地盘的老院长吓了一跳。
  “我是带组来支援的。”吴友谦院长大概解释了一下自己会突然出现在四院的原因后指了指躺在手术台上的患者，“这是个鼠疫患者，有dic前兆，目前有严重的胃底静脉出血。因为有dic前兆，所以不能用胃镜下止血剂或者套扎，只能用介入栓塞胃底静脉。”
  这是一项非常严峻的挑战，不过熊初墨主任本人很快就冷静了下来。他看了看患者之前准备过程中进行的血管造影资料，沉思了片刻后点了点头，并且给出了自己的意见，“虽然有点冒险，但是值得一试。”
  像是介入科或者影像科这种技术型科室，科主任的年纪一般都不会太大。熊主任大概是整个四院里年龄最小的主任——如果孙立恩这种被戏称为“主任”的家伙不算数的话，比周军还小两岁的熊主任的确是全四院里最年轻的主任。
  “那就辛苦你一下，尽快做。”听到了肯定的回答后，吴友谦松了口气。如果熊初墨搞不定这个胃底静脉栓塞，那能够选择的方法就只剩下了硬着头皮上套扎，或者干脆对患者进行胃切除手术。但套扎仍然无法避免之后的出血，胃切除则会带来更大的风险。不管哪个都是饮鸩止渴的办法。
  现在的这个条件下，只有栓塞，才能救命。
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  由于静脉瓣的影响，和静脉有关的介入手术并不能像是动脉介入手术一样，从四肢开始入针，因此一开始的操作难度就要比动脉介入更高。唯一值得庆幸的是，静脉普遍比静脉要粗，而且内部压力也没有动脉那么巨大，只要能顺利入针，至少后续的麻烦会稍微少那么一点。
  “门脉左右主支通畅，没有栓子和海绵样病变。”熊主任重新确认了一下b超的观察结果，倒不是他不信任自己部门里的其他医生，只是这种并不需要花太多时间和精力的检查再确认一下也不会有什么坏处。“dsa开启，准备摄影。”
  在数字减影血管造影仪器的透视下，22g千叶针通过右腋中线穿刺扎进了候慧英的侧腹部，继续向下进入约六公分的深度后，千叶针刺中了候慧英的肝内门静脉右支。利用千叶针穿刺所建立的通道，熊主任慢慢的将手中的0.035英寸导丝，送入了候慧英的肠系膜上静脉。
  这一步他做的很慢，通过如此复杂的血管结构，需要一双非常稳定的双手，以及超乎常人的耐心——就像是要控制一根又细又软的金属丝穿过一大团互相缠绕着的水管。不能刺穿水管，不能划伤水管，而且在穿过的过程中，你还只能看到某一个特定角度的投影——是的，只有投影。
  这不光需要有足有的经验技术，还需要医生拥有优秀的血管结构知识和立体思维能力。人体的血管是绝对无法抵御金属导丝穿刺的。因此，在进行介入手术的时候，熊主任必须特别注意手上导丝传来的触感。这样他才能在导丝不慎穿透血管之前，停下手里的动作，并且对导丝的探入方向进行调整。
  整台手术突出了一个“慢”字。手术开始后四十五分钟，熊主任终于把导丝送到了出血的胃底静脉处。
  鼠疫作为甲类传染病，属于国家免费治疗的范畴。但一般来说，免费治疗的范围主要集中在鼠疫本身上，栓塞血管用的弹簧圈很有可能已经超出了支付范畴。这一笔费用，是四院垫付的。
  不管以后卫健委能不能拨款下来，至少现在必须得上弹簧圈进行栓塞治疗才行。这是支援专家组和四院管理层快速讨论后获得的最大共识。
  安装好了血管鞘后，终于算是正式开始手术了。首先要注射无水乙醇和明胶海绵碎块作为血管硬化剂，但由于候慧英并非肝硬化引发的胃底静脉曲张，因此可以免去这一步骤。随后送入弹簧圈，并且释放弹簧圈的动作倒是挺快。前后不过十分钟就完成了。最后就是利用弹簧圈减缓血流速度的窗口，使用5%鱼肝油酸钠和明胶海绵颗粒对出血口进行堵塞。
  “门静脉测压，23.2cm h20。”熊主任看了一眼仪器，“较栓塞前上升1.6cm，栓塞有效。”
  门静脉压力上升，意味着对胃底静脉的栓塞已经成功。这一点同时也能在显影剂迟滞于胃底静脉上表现出来。
  “可以了。”剩下的工作就可以交给其他医生们来做，熊主任甩了甩手后皱起了眉头，对一旁的护士道，“帮我压一下手，抽筋了。”
  “这间介入室需要关闭进行彻底消毒。”看着熊初墨完成了手术，一直站在旁边的吴友谦院长才出言道，“辛苦小熊了，今天你可是大功臣。”
  熊主任一边被护士按的呲牙咧嘴，一边对吴友谦道，“都是本职工作，这个也没啥。不过……吴院长，你这次来就只是因为鼠疫患者？”
  吴友谦和蔼的笑了笑，耷拉下了自己的眼皮，遮盖住了眼睛里闪过的精光。
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  手术进行的挺顺利，这是好事。可对于清醒过来的汤文来说，睁眼的时候发现自己的母亲不在一旁，这简直太不好了。
  “你母亲有胃溃疡的毛病吧？”孙立恩一早就发现了汤文头上又挂出了“恐慌”的状态。用脚后跟猜也能猜得到，他这是在担心自己的母亲突然被推出洁净室，可能意味着她已经死了。现在跟他解释，汤文反而不会相信。倒不如主动出击，化解一下他心里的纠结。“刚才我们发现她有胃出血的情况，直接把人推到手术室去了。”
  孙立恩是隔着洁净室的玻璃墙，通过通话器和汤文对话的。屋子里的疾控中心医生和专家组医生都还没发现汤文醒了——他们被孙立恩突然的发言吓了一跳。听到一半，他们才意识到这大概是汤文醒过来了，而孙医生是在安抚他的情绪。
  “至于你身边这些人，不要太紧张。他们都是医生。”孙立恩眼见“恐慌”的状态栏有褪色的迹象，连忙继续趁热打铁道，“你和你家人的情况都还比较稳定。不要担心，我们会想尽一切办法治疗你们的。”
  “孙立恩，过来一下。”孙立恩刚刚结束对话，身后就传来了宋院长的声音，“我有事儿要和你谈一谈。”
  第392章 女人的第六感
  宋文叫来了孙立恩，神情严肃。
  “宋院长，什么事儿？”对于最高领导的直接传唤，孙立恩当然不会有什么想法。他一路小跑到了宋文面前，“您叫我？”
  宋文皱着眉头看了看孙立恩，欲言又止，纠结了一会后问道，“你……刚才见到吴院长的时候，有没有觉得他有什么地方不对劲？”
  孙立恩一愣，他低声问道，“您是说……吴院长来四院……别有用心？”
  “他要别有用心我还用得着问你？”宋文很嫌弃的瞪了一眼面前这个傻愣愣的诊断天才，“我是说疾病，疾病症状！”